Prótesis de disco lumbar. ¿Alterantiva a la fusión?

Última actualización el 22 octubre 2023 a las 12:42 am

La cirugía más extendida a la hora de resolver los problemas de la columna vertebral es la fusión, que consiste en quitar el movimiento de 2 vértebras poniendo barras, tornillos e injerto óseo. Aunque es la técnica de referencia, resulta paradójico que para resolver los problemas de espalda lo mejor  sea quitar el movimiento. Como alternativa existen las prótesis de disco cuya filosofía es mantener el movimiento de la columna.

Muchos pacientes son atraídos por la filosofía de mantener el movimiento, pero…….¿Son las prótesis de disco realmente eficaces? ¿Tienen mejores resultados que la fusión vertebral? ¿Qué complicaciones tienen las prótesis de disco?

¿Qué es una prótesis de disco lumbar?

Una prótesis de disco es un sistema diseñado para sustituir un disco intervertebral y que intenta realizar las mismas funciones que el disco al que sustituye.

Todas las prótesis constan de dos partes, una que es la que sirve de anclaje de la prótesis al hueso de las vértebras y otra en la que se realiza el movimiento de la prótesis. Según cómo sea la parte donde se realiza el movimiento existen 2 tipos de prótesis de disco.

• Prótesis que simulan el comportamiento del disco. Estas prótesis intentan imitar cómo se comporta el disco intervertebral, normalmente se componen de la parte rígida que se une a la vértebra y un material viscoelástico situado en medio que tienen un comportamiento similar al disco en cuanto a capacidad de deformación, transmisión de cargas, elasticidad, etc.
• Prótesis que intentan reproducir el movimiento del disco. Son las prótesis más utilizadas, también constan de 2 partes, una para anclar la prótesis al hueso y un sistema mecánico que permite el movimiento. Estas prótesis a su vez pueden dividirse en constreñidas o no constreñidas según tengan o no limitados los movimientos de rotación.

¿Cuándo está indicado poner una prótesis de disco?

Las prótesis de disco se usan para tratar el dolor lumbar y la ciática provocada por la enfermedad degenerativa discal. Sin embargo no todos los pacientes pueden beneficiarse de esta técnica.

Cuando se puede poner una prótesis de disco.

• Edad 16-60 años
• Enfermedad degenerativa de 1-2 niveles
• Disminución de la altura del disco
• Hipermovilidad discal sin que exista espondilolistesis (deslizamiento de una vértebra sobre otra)
• Nula o incipiente degeneración de las facetas articulares. Este es el punto principal que limita el uso de las prótesis de disco. Es difícil encontrar pacientes que tengan síntomas lo suficientemente importantes como para necesitar una intervención quirúrgica y que no tengan algo de degeneración a nivel de las facetas. Cuando un disco se degenera pierde altura y aumentan las cargas sobre las articulaciones facetarias que comienzan a degenerarse también

Cuando no se puede poner una prótesis de disco intervertebral.

• Más de 2 niveles de degeneración
• Fusión vertebral previa
• Espondilolistesis
• Escoliosis
• Calcificación aorta
• Degeneración facetaria
• Estenosis de canal.

¿Cómo se pone una prótesis de disco?

El acceso al disco intervertebral para poner una prótesis se hace por la parte anterior. Para ello se realiza una incisión en el abdomen. Lo primero que hacemos es separar la musculatura abdominal. Una vez separada veremos el peritoneo, que es una bolsa en la que se encuentran los intestinos. No necesitamos abrir el peritoneo, simplemente lo desplazamos hacia un lado.  Cuando ya tenemos el peritoneo separado, nos encontramos directamente el acceso al disco. En esa región hay que tener cuidado con la aorta, las arterias iliacas y los nervios vegetativos.  El disco L5-S1 suele encontrarse en la bifurcación de las arterias iliacas, sin embargo el disco L4-L5 puede estar tapado por la aorta o la arteria iliaca y hay que separarlas cuidadosamente para poder acceder al disco.

Una vez que tenemos acceso al disco lo quitamos y ponemos la prótesis según la técnica particular para cada tipo de prótesis.

La vía de abordaje para poner una prótesis de disco es muy anatómica y realmente es poco agresiva lo cual aporta ventajas a la hora de la recuperación.

¿Qué ventajas tienen una prótesis de disco?

• Mantiene el movimiento. La pérdida de movimiento tras poner una prótesis es residual salvo que tengamos alguna complicación. En los casos de la fijación si se produce una pérdida de movimiento mayor aunque esta reducción de movimiento no conlleva el dejar de hacer ninguna actividad si los resultados son buenos. La ventaja de mantener el movimiento es la reducción del síndrome de degeneración adyacente. Al fijar una vértebra sobrecargamos la inmediatamente superior e inferior y con el tiempo esta degeneración acelerada puede provocar que se necesiten nuevas cirugías. Si quieres saber más sobre la degeneración del disco adyacente haz click en el enlace.
• Recuperación más temprana. Como os he explicado, la vía de abordaje es muy anatómica y poco agresiva, lo cual implica menos dolor post-operatorio y una recuperación funcional más rápida. Las prótesis de disco permiten una reincorporación laboral más temprana.
• Menos infecciones. Una de las consecuencias de una vía de abordaje más anatómica es que los tejidos sufren y se dañan por lo que la incidencia de infecciones es menor cuando se pone una prótesis de disco que cuando se realiza una fusión lumbar.

¿Qué complicaciones tienen las prótesis de disco?

Aunque en este apartado te voy a contar complicaciones específicas de las prótesis de disco intervertebral, tienes que saber que las prótesis de disco tienen la misma tasa de reintervención y de complicaciones que la fusión vertebral.

Complicaciones debidas a la vía de abordaje:

• Lesión del peritoneo. Como ya sabeis el peritoneo es el saco que envuelve el intestino, en ocasiones se puede lesionar durante el abordaje, cuando esto acurre debemos suturarlo, ya que si no lo hacemos se nos puede adherir alguna asa del intestino a la pared abdominal.

• Lesiones de grandes vasos. Son muy raras pero potencialmente graves. Más frecuentes cuando trabajamos a nivel L4-L5. Aunque sea una complicación infrecuente en mi opinión esta vía de abordaje requiere que la cirugía de prótesis de disco se realice en un centro en el que se disponga de cirujano vascular “por si las moscas”.

• Lesión de los nervios vegetativos. La lesión de estos nervios conllevan la aparición de eyaculación retrograda, se trata de una complicación propia de varones. En manos expertas la incidencia de eyaculación retrograda está por debajo del 1%

Complicaciones debidas al implante.

• Mal posición del implante. La prótesis debe de estar correctamente situada para mantener el centro de rotación de la columna en el lugar apropiado, no mantener el centro de rotación provoca aumento de las cargas a nivel de las articulaciones facetarias y por tanto aumento de dolor lumbar.

• Aflojamiento. Todas las prótesis que se ponen en el cuerpo se pueden aflojar, e incluso movilizar después del tiempo. Las prótesis de disco tienen un porcentaje de aflojamiento bajo pero no riesgo 0%. En el caso de movilización de una prótesis necesitaríamos sustituirla por otra (dependiendo si nos queda suficiente hueso para anclarla firmemente) o realizar una artrodesis.

• Dolor facetario. Una mala elección del tamaño de la prótesis, una mala colocación o una elección no adecuada del paciente puede producir un aumento de las cargas sobre las facetas y aumentar el dolor lumbar. Normamente para solucionar estos casos se recurre a la fusión vertebral.

• Enfermedad de partículas. Dos superficies que tienen una superficie de contacto y se mueven tienen algo de rozamiento. En los casos de los componentes de las prótesis tienen una degradación pequeña. En ocasiones las partículas de degradación de las prótesis generan una reacción inflamatoria que puede provocar dolor y que la prótesis falle.

• Calcificación heterotópica. Se denomina calcificación hererotópica a la aparición de hueso en el músculo. Cuando esto ocurre el músculo se vuelve más rígido. Un músculo rígido es incapaz de moverse y por tanto tampoco se va a mover la prótesis. Para que una prótesis deje de moverse la calcificación debe de ser de un tamaño importante y afectar al musculo que rodea la prótesis.

¿Por qué no se ponen más prótesis de disco?

Las prótesis de disco no son un procedimiento extendido entre los cirujanos de columna, no son muchos los que se han decidido a aprender esta técnica, lo que no tienen mucho sentido ya que la prótesis aporta una ventaja indiscutible que es la de mantener el movimiento sin empeorar e incluso pudiendo mejorar los resultados de la fusión vertebral.

• Indicaciones estrictas.  Son pocos los pacientes que cumplen los criterios para poder utilizar esta técnica. Por tanto se necesitan grandes volúmenes de pacientes para que al final tengas el número de casos/año para dominar la técnica.  Otro aspecto importante es que sólo sirve para tratar la patología L4-L5 L5-S1 y que no está indicada en el tratamiento de la estenosis de canal lumbar.

• Resultados. Los resultados a medio y largo plazo son similares a la fusión vertebral, si bien es cierto que los resultados en el corto plazo son algo mejores en las prótesis. Las prótesis tampoco mejoran la tasa de complicaciones ni tienen menor porcentaje de reintervenciones.

Así pues las protesis de disco son una técnica quirúrgica perfectamente válida para tratar la discopatia lumbar, pero que no nos sirve para tratar a todos los pacientes con discopatía lumbar y ademas no aportan una gran mejoría en cuanto a los resultados por ll que  muchos cirujanos no estan interesados en aprender esta técnica.

Por otro lado es cierto que la fusión vertebral es la técnica que todo cirujano de columna debe de dominar, una vez que has pasado la curva de aprendizaje y garantizas unos resultados es difícil volver a pasar otra curva de aprendizaje con los errores y malos resultados que conlleva cualquier proceso de aprendizaje.

Por último en los últimos años se han desarrollado vías de abordaje oblicuas al disco, esta vía de bordaje es poco invasiva y si permite alcanzar los discos  desde L1 a S1, ya están apareciendo los primeros diseños de prótesis de disco para ser utilizadas con esta vía de abordaje. Sin duda las vías de abordaje oblicuas significaran un nuevo impulso para que el uso de las prótesis de disco se extienda poco a poco.

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Autor: Dr. José Fco. Lizón.  Especialista en cirugía endoscópica y mínimamente invasiva de columna.

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Bibliografía.

La prótesis de disco, una alternativa a la fusión intervertebral

We Need to Talk about Lumbar Total Disc Replacement

Operative Management of Lumbar Degenerative Disc Disease

foto via de abordaje

https://espaldaycuello.com/atrodesis-intersomatica-lumbar-anterior-alif/