Características del dolor ciático

Se conoce como ciática al dolor que baja por la pierna producido por la compresión de las raíces nerviosas lumbares a nivel de la espalda. Normalmente la causa más frecuente son las hernias discales aunque también pueden producir ciáticas, tumores, fracturas e infecciones.

La ciática se caracteriza por ser un dolor intenso, que no se modifica con la postura que baja por la pierna. Es como si  miles de hormigas bajaran por nuestra pierna, además la ciática  puede provocar debilidad en la pierna y alteraciones sensitivas.

Normalmente es muy difícil tener una ciática aislada y el dolor de la pierna suele ir acompañado de dolor lumbar. La lumbalgia asociada a la ciática es debida a que el dolor hace que mantengamos posturas "extrañas" para intentar no tener dolor y se  producen contracturas y espasmos musculares. Otras veces es porque ademas de la compresión nerviosa tenemos cambios degenerativos en la espalda que nos producen dolor.

Tipos de dolor que hay en la ciática

Antes de explicaros las medicaciones que se utilizan para tratar la ciática debeis de conocer los tipos distintos de dolor que existen cuando tenemos una lumbociática ya que según el mecanismo de acción del medicamento actuara sobre uno u otro.

Dolor nociceptivo. Se puede decir que es el dolor como lo conocemos todos, es el dolor que se produce cuando nos damos un golpe, es un dolor que se produce debido a un daño en los tejidos. Es el dolor típico de la artrosis o de las contracturas musculares.

Dolor neuropático. Es el dolor que se produce cuando el daño se produce sobre el sistema nervioso. Es un dolor que además va a alterar la transmisión del dolor y la intensidad del mismo. Es un dolor que  no depende del estímulo, es decir, la intensidad del dolor no es proporcional al estímulo y es por eso que en ocasiones vemos que pequeñas protusiones pueden causar grandes dolores, 

Se podría decir que el componente de dolor lumbar es un dolor nociceptivo y el componente de irradiación a la pierna es neuropático.

Medicaciones útiles para el tratamiento de la lumbociática.

Dolor nociceptivo.

AINES. Son los anti-inflamtorios de toda la vida (diclofenaco, ibuprofeno, dexketoprofeno) últimamente se tiende a incluir el paracetamol en este grupo. Son los fármacos de primera línea contra el dolor lumbar. Tienen como principlaes efectos secundarios que son gastrolesivos, y que pueden producir alteraciones cardiovasuclares ya que suben la tensión arterial.

Los AINES son farmacos en los que la diferencia entre la dosis terapeútica y la dosis tóxica es pequeña, quiere decir que el hecho de subirlos no va a hacer que sean más efectivos y tienen una respuesta individualizada, es decir según la persona puede ser más efectivo uno u otro.

Relajantes músculares. Los más utilizados son el diazepam y el tepazepam. Son útiles en los casos en los que exista un gran espasmo muscular. Pueden producir somnolencia y si se toman por periodos muy prolongados adicción, y síndrome de abstinencia si se retiran de golpe.

Opioides débiles. El principal es el tramadol, tiene menos efectos secundarios que los opioides fuertes y es util para el control del dolor moderado. Como principlaes efectos secundarios tenemos las nauseas y los vómitos.

Dolor neurópatico.

Tratamiento de primera línea para la ciática.

Antidepresivos tricíclicos. El más usado es la amitriptilina, puede producir somonolencia, sequedad de boca, estreñimiento y retención urinaria por lo que son mal tolerados en ancianos. Están desaconsejados en pacientes con arritmias

Inhibidores de la recaptación de serotonina. El fármaco con más evidencia para su uso es la duloxetina, suele usarse cuando la amitriptilina no es efectiva o no se tolera. La dosis habitual es de 60 mg/día

Gabapentina y Pregabalina. Son anticonvulsivantes que consiguen disminuir el umbral del dolor. La ventaja de la pregabalina es que se toma cada 12h y no como la gabapentina que es cada 8h. La gabapentina requiere que se suba la dosis poco a poco, en el caso de la pregabalina podemos iniciar el tratamiento con la dosis terapéutica desde el principio. No debe usarse en el tratamiento de la lumbalgia aislada. Y hay que tener en cuenta la función renal antes de darlos. Pueden producir dependencia y conductas de abuso.

Tratamiento de segunda línea para la ciática.

Capsicina. Inhibe la substancia P, que es un neurotransmisor del dolor. Sólo es útil para el dolor neuropático periférico localizado. La capsicina suele usarse en forma de crema.

Parches de lidocaina. Actualmente no se pueden usar para el tratamiento de la cíatica, únicamente para el dolor neuropático producido por el herpes

Tramadol. Ya hemos hablado de el en el tratamiento del dolor nociceptivo

Opioides mayores

Los opioides mayores merecen que nos detengamos un momento. Deben ser el último escalón de tratamiento y últimamente esta muy discutido que lleguen a ser eficaces en el tratamiento de la ciática.. Deben usarse en reagudizaciones y por periodos muy cortos de tiempo. No solo por el riesgo de adicción y dependecia si no porque se ha comprobado que a medio y largo plazo solo son efectivos en el 32% de los pacientes además el 56% de los pacientes abandona el tratamiento por consideralo poco eficaz.

Los últimos estudios hablan de la existencia de un síndrome de hiperalgesia inducida por opiáceos, es decir no sólo no te quitan el dolor si no que pueden aumentarlo.

Eficacia de los tratamientos contra la cática

El tratamiento del dolor neuropático que es el componente principal de la lumbociática tiene mala respuesta a la medicación, hay que ser realistas y en casos de ciática crónica no dar falsas esperanzas al paciente diciendo que se va a curar, la medicación en caso de ser efectiva va reducir el dolor a un nivel tolerable pero es muy difícil que desaparezca por completo.

Lo normal es comenzar por un fármaco de primera línea para el dolor neuropático y asociar un AINE o a tramadol. En caso de que no responda al tratamiento inicial podemos cambiar el tratamiento de primera línea por otro o asociar dos de primera línea para evitar tener que subir la dosis. Es decir si tenemos una ciática y tiene como tratamiento la gabapentina antes de subir la dosis porque no esta siendo efectiva podemos o cambiarla o asociarle otro tratamiento de primera línea como la duloxetina.

Por último pensamos que en el tratamiento de la ciática es importante cumplir los tiempos, es decir debemos iniciar el tratamiento conservador y mantenerlo durante 8-12 semanas, en caso de no controlarse el dolor o no obtener mejoría rápida debemos usar las técnicas que nos proporcionan las unidades del dolor.

La cirugía no debe ser vista cómo la "ultima opción" si no como una arma más dentro del arsenal terapéutico siempre y cuando la causa de la ciática se pueda solucionar por medio de la cirugía. Hoy en día existen técnicas mínimamente invasivas que ofrecen buenos resultados con una recuperación rápida como es la endoscopia de columna.

Soy el Dr. Lizón especialista en cirugía mínimamente de espalda y espero que este artículo te haya resultado de utilidad. 

Después de tanto años como cirujano de espalda y especialista en columna sé que la mayoría de las dudas de los pacientes surgen al salir de la consulta. Y sé cuáles son esas cuestiones habituales que hacen dudar a pacientes como tú a la hora de enfrentarse a una cirugía de hernia discal.
 
Por eso he creado la guía práctica para pacientes “ENFRENTARSE A UNA OPERACIÓN DE HERNIA DISCAL” donde he tratado de responder a todas esas preguntas que pueden surgir a la hora de afrontar una operación de este tipo.
 
Es mi manera de ganarle tiempo al actual sistema de salud y poder disponer de más de 10 minutos que tengo en la consulta para resolver todas tus dudas.

Bibliografía

Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el Primer Nivel de Atención

Lumbalgia y ciática. Revisión

Lumbalgia y ciática crónicas. ¿Usamos adecuadamente los opiáceos? ¿Cirugía de raquis o morfina en el paciente mayor?

FÁRMACOS EN DOLOR NEUROPÁTICO: PUESTA AL DÍA

Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis