Dr. Jose Fco. Lizón

Cirujano de columna. Especialista en cirugía endoscópica de columna y técnicas mínimamente invasivas.

Centros: HLA San Carlos Denia. Hospital de Denia

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Resumen académico

Especialista en cirugía de columna Año 2008. Responsable unidad de columna Hospital de Denia año 2014. Pionero en la Comunidad Valenciana en el tratamiento endoscópico de la patología de la hernia discal.
SUMARIO

En algunas ocasiones la cirugía de columna no es efectiva. Puede ocurrir que el paciente tras la operación se despierte con más dolor que antes de la operación y desarrolle lo que se conoce como síndrome post-laminectomía o cirugía fallida de columna.

Parece que el síndrome post-laminectomía estaría implicado en el 10% de los pacientes que empeoran tras una intervención quirúrgica de columna.

¿Qué es?

El síndrome post-laminectomía ha sido definido por Wilkinson como la condición resultante después de una o más intervenciones quirúrgicas de columna que obtienen un resultado  desastroso con persistencia del dolor de espalda y empeoramiento de los síntomas previos.

El síndrome de cirugía fallida afecta a todo tipo de personas y es independiente del tipo de cirugía realizada, supone un empeoramiento muy severo de los síntomas y está considerado como una situación terminal, ya que hoy en día no tiene cura, y el alivio de los síntomas que produce es complicado y a pesar de todos los avances médicos que existen hoy en día solo obtenemos mejoras parciales.dolor post-laminectomia

Síntomas

Además de un empeoramiento de los síntomas iniciales que tiene el paciente, el síndrome de cirugía fallida de columna asocia un dolor ardiente muy severo que baja por la pierna, aparece tras la intervención o durante las dos primeras semanas. También se asocia con hiperalgesia, es decir el roce sobre la piel es extremadamente doloroso, disestesias (alteraciones en la sensibilidad) y alteraciones en los esfínteres.

Parece que los síntomas del síndrome post-laminectomía podrían estar causados por una aracnoiditis.

¿Qué es una aracnoiditis?

La aracnoides es una de las capas que envuelve al cerebro y a la medula espinal, estas capas también son conocidas como meninges. Las meninges están constituidas por 3 capas:

  1. Pía madre: Es la capa más interna.
  2. Aracnoides: Es la capa intermedia responsable de la circulación del líquido cefaloraquideo
  3. Duramadre: Es la capa más externa y la más resistente, encargada de limitar las agresiones que sufre nuestro cerebro y la médula.meniges

Una aracnoiditis es la inflamación de la aracnoides, que se produce debido a la manipulación de la médula durante la cirugía o por contacto con alguna sustancia inflamatoria. La sangre produce una reacción inflamatoria a nivel medular, existe la teoría de que durante la cirugía se producirían microroturas en la dura por la que entraría sangre en contacto con la aracnoides.

La inflamación de la aracnoides produciría fibrosis intradural y agrupamiento de las raíces nerviosas desarrollando los síntomas de los que os hemos hablado.

Diagnóstico diferencial del síndrome post laminectomía

Existen otras causas por las que una cirugía de espalda puede no tener los resultados esperados que hay que saber diferenciar del síndrome de cirugía fallida ya que algunas de ellas pueden tener solución.

  1. Descompresión insuficiente: Puede ocurrir que no se retire  por completo la hernia discal o que no retiremos todo el hueso necesario para liberar correctamente los nervios. Cuando esto ocurre el dolor que nos llevó a quirófano persiste, o aparece una ciática súbita una o dos semanas después debido a que el resto de material discal se ha movilizado y comprime la raíz nerviosa.
  2. Hernia discal recurrente: El 15% de los pacientes con los años puede presentar una nueva hernia en el mismo lugar de la operación. Durante la cirugía de la hernia discal se retira  la parte del disco que se ha herniado pero no se vacía el disco, por lo que puede volver a herniarse material discal y volver a producir una ciática. Se considera que tenemos una recidiva de hernia discal cuando el dolor aparece 2-6 meses tras la intervención.recidiva hernia discal
  3. Fibrosis epidural: Una vez que ha finalizado la intervención quirúrgica se va iniciar el proceso de cicatrización de los tejidos. Este proceso de cicatrización puede englobar a las raíces nerviosas comprimiéndolas y produciendo una ciática. Los síntomas van reapareciendo gradualmente después de la intervención.
  4. Lesión radicular quirúrgica. Si tras la intervención quirúrgica presentamos anestesia de la pierna (no somos capaces de sentir nada) y no podemos moverla, puede  haber ocurrido una sección de la raíz nerviosa, se trata de una complicación grave que no tiene solución y que genera secuelas permanentes.

¿Cómo se diagnostica un síndrome post-laminectomia?

No existe una prueba específica que nos diga que estamos ante un síndrome post-laminectomia, se trata de un diagnóstico por exclusión, debemos de ir descartando  todas las causas que pueden dar síntomas similares hasta llegar al diagnóstico de síndrome post laminectomia..

RMN. Mediante la resonancia magnética podremos determinar si hay un resto de hernia discal o si la descompresión ha sido insuficiente, si añadimos contraste a la resonancia se puede diagnosticar la existencia de fibrosis epidural y si esta es lo suficientemente voluminosa como para atrapar a la raíz nerviosa.resonancia magnética

Electromiografía. Es una prueba que estudia si un nervio está dañado o no, nos puede decir si hay uno o más nervios afectados, o si la lesión es crónica o aguda.

Tratamiento del Síndrome post-laminectomía

Por desgracia no tenemos un tratamiento específico para el síndrome post-laminectomia. Lo único que podemos hacer es tratar de paliar los síntomas que provoca.

Es importante diagnosticarlo en las primeras etapas ya que los distintos tratamientos son más efectivos y podemos conseguir mejores resultados. En estas fases usaremos antiinflamatorios a dosis elevadas, corticoides y medicación anticonvulsivante (pregabalina o gabapentina)

Si llegamos al diagnóstico más tarde son las unidades del dolor  las que con las distintas técnicas que te voy a contar a continuación las responsables de tratar de paliar el dolor.

La unidad del dolor puede utilizar muchas técnicas para tratar de ayudarte, en este artículo solo hablaremos de las más específicas, si quieres conocer todas las técnicas que puede utilizar la unidad del dolor puedes hacer click en el enlace.

Las técnicas más útiles para tratar el síndrome post-laminectomía están basadas en la neuromodulación.

¿Qué es la neuromodulación?

La neuromodulación son intervenciones terapeúticas que tienen como objeto modificar la función del sistema nervioso central, periférico y autónomo. La neuromodulación modifica las vías por las que transita la información dolorosa alterando la respuesta que nuestro cerebro da ante un estímulo doloroso.

Neuroestimulador. Un neuroestimulador es una batería que produce un estímulo eléctrico, este estímulo es transmitido a la medula a través de un electrodo. Para colocar un neuroestimulador debemos de hacer una pequeña intervención que se realiza sin anestesia general que consite en situar el electrodo en la medula y la batería por debajo de la piel.

Existen estudios que demuestran que un neuroestimulador puede conseguir resultados satisfactorios en el 50-60% de los casos de cirugía fallida de columna, incluso el 15% de los pacientes pueden recuperar su vida laboral. No parece mucho, pero recuerda que los pacientes diagnosticados de síndrome post-laminectomia son personas multioperada con lumbalgia y ciáticas crónicas y serias limitaciones para realizar actividades cotidianas.

 Antes de implantar un neuroestimulador hay que descartar otras causas de mal resultado de una cirugía de columna que puedan ser resueltas de una manera definitiva. Recuerda que una falta de fusión, una inestabilidad, o una recidiva de una hernia discal son causas de dolor que tienen una solución definitiva mediante cirugía.sindrome psot-laminectomia neuroestimulador

Sin embargo en los casos de síndrome post-laminectomía el neuroestimulador es más eficaz para el control del dolor que una cirugía que incluso podría agravar los síntomas.

Bombas de infusión. Otra manera de modular la respuesta al dolor del sistema nervioso para el control del dolor provocado por una cirugía fallida de columna es introducir la medicación directamente en la médula espinal.  Para ello introduciremos un catéter por dentro de la espalda conectado a una bomba que se situa en el costado por debajo de la piel.

Las bombas de infusión normalmente utilizan morfina, antes de poner una bomba de infusión debemos hacer epidurales en las que introduciremos dosis crecientes de morfina, de este modo conseguimos determinar que dosis es más efectiva y si se producen efectos secundarios.

Hoy en día las bombas de infusión son programables mediante telemetría con lo que podemos variar las dosis según los  requerimientos del paciente.

Como hemos visto el síndrome de cirugía fallida o síndrome post-laminectomía es una situación compleja, generalmente producida por la inflamación de la aracnoides o por la aparición de fibrosis epidural, que la resolución del mismo no pasa por nuevas cirugías que pueden incluso agravar los síntomas y si por terapias de neuromodulación del sistema nervioso central.

Autor: Dr. José Fco. Lizón.  Especialista en cirugía endoscópica y mínimamente invasiva de columna.

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Bibliografía

Síndrome postlaminectomía lumbar I. Tratamiento del dolor mediante técnicas intervencionistas

Sindrome postlaminectomía lumbar II. Tratamiento del dolor mediante técnicas de neuromodulación

Clinical evaluation of the post-laminectomy syndrome in public hospitals in the city of São Luís, Brazil

failed back surgery syndrome

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