¿QUÉ ES UNA UNIDAD DE DOLOR?

Son unidades especializadas en el tratamiento del dolor, principalmente del dolor crónico. En estas unidades se realizan técnicas poco invasivas para el control del dolor que no puede ser solucionado con el tratamiento conservador. En ocasiones es un paso previo a la cirugía, y muchas veces evitan que tengamos que operarnos. En otras ocasiones actúan cuando la cirugía de espalda no ha sido exitosa o no hay alternativas que puedan solucionar el dolor de forma definitiva.

En definitiva las unidades del dolor son muy útiles para el control del dolor que produce la lumbociática.

Técnicas que realiza la unidad del dolor

Según cual sea el origen del dolor o cual sea el síntoma principal unas técnicas serán más útiles que otras. No es lo mismo tratar el dolor producido por una hernia discal cuyo síntoma principal es la ciática que un síndrome facetario cuyo síntoma principal es el dolor de espalda. Así pues, dependerá del especialista en dolor usar una u otra técnica

¿Qué infiltraciones se hacen en la unidad de dolor?

Infiltración de puntos gatillo

Es una de las técnicas más empleadas para combatir el lumbago provocado por contracturas musculares. Se trata de localizar el punto de máxima contractura muscular e introducir una aguja hasta alcanzar el punto más doloroso o punto gatillo, lo cual provoca un espasmo en la fibra muscular y su posterior relajación. Si no introducimos medicación se denominará punción seca. En ocasiones una vez alcanzado el punto gatillo podemos inyectar medicaciones a través de la aguja como puede ser la toxina botulínica, lidocaína o un corticoide. La efectividad de la infiltración de los puntos gatillo para eliminar el lumbago es mucho mayor si se combina con ejercicios de estiramiento.

Infiltración epidural de corticoides

Es una técnica muy útil para combatir la ciática producida por hernias discales, los síntomas provocados por la estenosis de canal o la lumbalgia de origen discogénico.  La técnica consiste en introducir una aguja en la zona central de la espalda, según atravesamos los distintos tejidos vamos a notar distinta resistencia al paso de la aguja. Una vez que estemos en el espacio epidural inyectaremos un corticoide.  La principal complicación que presenta esta técnica es que podemos situar la aguja fuera del espacio epidural e introducir la medicación en algún vaso, esto ocurre en el 0,55 de las ocasiones, aunque la repercusión clínica suele ser escasa.

Según los estudios esta técnica es más útil para el tratamiento de los síntomas producidos por hernias discales que para el dolor lumbar.

Infiltración Epidural Caudal

Es una técnica muy útil para el tratamiento de la lumbociática en los pacientes con dolor crónico de espalda o hernias discales, también es útil en pacientes que ya están operados de la espalda, ya que muchas veces no es posible introducir la aguja en el espacio epidural por la zona operada de la espalda por lo que debemos buscar otro acceso.

En esta ocasión introduciremos la aguja a nivel del sacro, realizaremos la técnica bajo control radiológico.  Para confirmar que la aguja está bien situada, introduciremos un contraste que visualizaremos mediante rayos x.  La infiltración epidural caudal es más efectiva para tratar el lumbago crónico y los síntomas provocados por hernias discales siendo menos efectiva para la lumbociática provocada por estenosis de canal, espondilolistesis y síndrome de cirugía fallida de columna.

Infiltración epidural transforaminal

En esta ocasión la aguja se introduce a través del agujero por el que salen las raíces nerviosas. Es muy usada cuando el  motivo del pinzamiento del nervio se encuentra en el foramen. También es una técnica que realizaremos con rayos x y contraste para poder confirmar la correcta localización de la aguja.

La indicación principal de esta infiltración es la hernia foraminal con ciática, y el mayor riesgo que tiene esta técnica es que se dañe la raíz nerviosa al introducir la aguja.

INTERVENCIONES DE LA UNIDAD DEL DOLOR PARA EL LUMBAGO

El dolor facetario es una causa frecuente de dolor lumbar, las facetas son las articulaciones que unen las vértebras y son responsables del 20-40% de los dolores crónicos de espalda.

Bloqueo facetario

La articulación facetaria esta inervada por nervios que vienen de la propia vértebra y nervios que vienen de la vértebra superior. La técnica de bloqueo facetario consiste en situar la aguja próxima a estos nervios bajo control de escopia e introducir medicación, normalmente cortisona para disminuir la inflamación. Si con el bloqueo facetario obtenemos una mejoría importante, tenemos una confirmación de que efectivamente el origen de nuestro dolor de espalda es facetario y podemos realizar intervenciones más agresivas y duraderas como es la radiofrecuencia.

Inyección intraarticular de corticoide

Esta técnica consiste en introducir el corticoide en el interior de la articulación facetaria, se realiza bajo control de rayos X. En los últimos tiempos esta técnica se ha dejado de utilizar debido al auge de la radiofrecuencia. Aunque es una técnica efectiva tiene el problema de que el alivio de los síntomas es corto y por eso hoy en día se prefiere realizar técnicas más duraderas.

Rizolisis. Ablación por radiofrecuencia

Mediante la radiofrecuencia inactivamos los nervios que transmiten el dolor de la articulación facetaria. Es una técnica ambulatoria que se realiza bajo anestesia local y sedación y bajo control radiológico.

Es conveniente realizar esta técnica tras un bloqueo facetario efectivo para tener la seguridad de que vamos a obtener los mejores resultados. La aguja se introduce en el mismo lugar en el que realizaríamos un bloque facetario, una vez situada introducimos un anestésico local y corticoide y durante 60-90 segundos. provocamos una lesión (quemadura) en la zona por el calor que produce la radiofrecuencia.

Hay estudios que demuestran que la radiofrecuencia mejora la función, disminuye el dolor en pacientes con lumbago crónico de origen facetario en un 60% de los pacientes tratados. Haz click en el enlace si quieres leer saber mas sobre la rizolisis.

INTERVENCIONES PARA LA SACROILEITIS

La articulación sacroilíaca es aquella que une la columna con la pelvis, proporciona estabilidad y nos permite caminar erguidos. Se trata de una articulación irregular de difícil acceso excepto en su tercio más inferior. La articulación sacroilíaca tiene muchos sensores para el dolor. El 20-30% de las lumbalgias tienen un componente sacroilíaco.

Haz click en el enlace si quieres saber mas sobre la sacroileitis

Inyecciones intraarticulares

Bajo control de rayos x introducimos una aguja en el tercio inferior de la articulación, aún con los rayos x es difícil determinar si efectivamente estamos dentro de la articulación por lo que introducimos un contraste que es visible con los rayos x para ver que el líquido está dentro de la articulación. La evidencia científica nos dice que el alivio que obtenemos no es muy duradero, aunque si es una muy buena manera de comprobar de que tienes una sacroileitis.

Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia de la articulación sacroilíaca tiene como objetivo insensibilizar los nervios que transmiten el dolor de la articulación sacroilíaca. Tienes que saber que los nervios que dan la sensibilidad a la articulación no se encuentran pegados contra el sacro si no que están situados en el espesor de la musculatura por lo que en ocasiones es difícil localizarlos. Una vez que tengamos la aguja bien situada, está emitirá radiofrecuencia (calor) y provocaremos una quemadura controlada de la zona.

Radiofrecuencia fría: Como las infiltraciones con corticoide no son un método que nos den un alivio prolongado, se han desarrollado técnicas de radiofrecuencia que permiten mejorar la sacroileitis. Con la radiofrecuencia fría se obtienen mejores resultados que con el resto de intervenciones que mejoran el dolor sacroilíaco, la temperatura que se alcanza con la radiofrecuencia fría es menor que con el resto de los tipos de radiofrecuencia por lo que el disconfort que se produce debido a la quemadura es menor. Se ha demostrado que la radiofrecuencia disminuye el dolor, mejora la calidad de vida y permite reducir el número de medicamentos que toman nuestros pacientes.

Radiofrecuencia termal: se realiza de la misma manera que la radiofrecuencia fría, pero la temperatura que se alcanza es mayor con lo que la lesión que provocamos en la zona que este alrededor del nervio es mayor. La radiofrecuencia termal  es algo menos efectiva que la radiofrecuencia fría, el 70% de los pacientes presenta buenos o excelentes resultados de 6 a 32 semanas.

INTERVENCIONES AVANZADAS

En este apartado vamos a describir técnicas más sofisticadas para el tratamiento de la lumbociática, normalmente requieren de la utilización de aparatos de última generación y de los últimos avances tecnológicos.

Intervenciones sobre el disco intervertebral.

El disco lumbar puede ser fuente de dolor y puede provocar tanto lumbalgia como ciática. El disco intervertebral está formado por un núcleo gelatinoso (núcleo pulposo) rodeado de fibras de colágeno que constituyen el anillo fibroso. Cuando se produce la rotura del anillo fibroso y las fibras nerviosas entran en contacto con el núcleo pulposo se produce dolor. En otras ocasiones e producen abombamientos del disco que  “pinzan” los nervios o incluso puede llegar a salir del disco vertebral  el material del núcleo pulposo que es lo que conocemos como hernias discal.

Existen distintos métodos que tienen como objetivo disminuir la presión interna del disco, para ello tenemos que reducir el volumen del disco. Se utilizan distintos sistemas que tratan de evaporar el agua que contiene el núcleo pulposo mediante radiofrecuencia, laser o sistemas mecánicos que permiten vaciar el disco.

La técnica quirúrgica es igual para todos los casos y consiste en introducir en el disco un catéter que  emite calor, al evaporarse parte del agua que contiene el núcleo intervertebral se reduce el volumen y la presión intradiscal , y de esa manera disminuye la presión que el disco ejerce sobre los nervios y dejan de estar pinzados.

Existe otro método similar que es el método dekompressor, este sistema es capaz de un vez introducido en el disco intervertebral sacar material discal al exterior. El mecanismo está basado en el tornillo de Arquímedes que era utilizado en la antigüedad por griegos y romanos para llevar el agua desde abajo hacia arriba.

Los principales riesgos de estas técnicas es que podemos  dañar una raíz nerviosa o puncionar la dura. También hay que tener cuidado con no romper el ligamento vertebral común anterior ya que se puede ocasionar alguna lesión en los grandes vasos (aorta y vena cava), aunque este tipo de complicación es muy infrecuente.

Estas técnicas están indicadas para el tratamiento del dolor lumbar de origen discogénico y ciáticas provocadas por hernias contenidas, pero no estrusas.

Con estas técnicas los pacientes obtienen un alivio significativo, reduciendo el dolor y aumentando la función y la calidad de vida. Son técnicas muy poco dolorosas que se realizan con anestesia local y sedación y que permiten al paciente irse a casa después de ser realizadas.

TRATAMIENTO DE LA LUMBOCIÁTICA PROVOCADA POR EL SÍNDROME DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA

Las siguientes técnicas que vamos a describir son utilizadas cuando la lumbociática se produce por un mal resultado tras una cirugía de columna. Normalmente son el último recurso y se utilizan después de que no hallamos obtenido resultados con otras técnicas o nuevas intervenciones quirúrgicas.

Bomba intratecal de morfina

Consiste en introducir un catéter en la columna, en el espacio epidural que se conecta a una bomba a través de la cual se introduce la medicación, generalmente morfina, en un principio se utilizó para pacientes oncológicos, pero hoy en día se utiliza para combatir la lumbociática severa rebelde a otros tratamientos.

Una vez introducido el catéter se pasa por debajo de la piel hacia la pared abdominal, donde mediante una pequeña cirugía se crea un espacio por debajo de la piel para alojar un pequeño dispositivo. Este dispositivo puede ser recargado, y programado desde el exterior con lo cual no son necesarias nuevas intervenciones salvo en caso de fallo del sistema.

La ventaja de la bomba es que al introducir la medicación en el espacio epidural podemos utilizar menos dosis de morfina que si utilizáramos parches o morfina vía oral, y  por tanto, al necesitar menos dosis para controlar el dolor, tenemos menos efectos secundarios.

Aunque no existe gran evidencia científica alrededor de las bombas intratratecales, sí que parecen un tratamiento efectivo en pacientes muy seleccionados que sufren lumbociática provocada por un síndrome de cirugía fallida de columna donde han fracasado el resto de los tratamientos.

Neuroestimuladores

Un neuro estimulador es un aparato a través del cual se pasa unas corrientes que estimulan la médula interrumpiendo las autopistas que usa el dolor para llevar la información al cerebro. Para ello introducimos un catéter en el espacio epidural que conectaremos a un neuroestimulador que será el responsable de enviar corrientes eléctricas. En un principio el neuroestimulador se colocará externo sujetándose en la cintura, si tras un periodo de prueba de 8-10 días vemos que es efectivo, mediante una pequeña cirugía alojaremos el neuro estimulador definitivo que se sitúa entre la última costille y la cadera  justo por debajo de la piel. Se considera que un neuroestimulador es efectivo cuando alcanzamos una mejoría superior al 30% en la reducción del dolor.

El neuro estimulador se utiliza para el tratamiento de la lumbociática crónica severa que no cede con ningún tratamiento.

El neuro estimulador va a provocar que sintamos una corriente a través de la espalda y las piernas que consigue disminuir la lumbociática.

Los estudios hablan de mejoría de los síntomas entorno al 50-70% de los pacientes, disminuye el dolor y aumenta la calidad de vida. Los resultados son mejores cuando el dolor es principalmente una ciática que cuando es únicamente lumbago.

Los neuroestimuladores son dispositivos seguros que no requieren de anestesia general para su implantación, parece que cuanto antes se implanten hay mas posibilidades de que sean efectivos.

Con este artículo os he querido explicar las principales técnicas utilizadas por las unidades del dolor para el tratamiento de la lumbociática. El uso de una técnica u otra dependerá del especialista en dolor que te atienda, las causas de tu lumbociática y de los tratamientos previos que se hayan utilizado. Recuerda que el tratamiento de la lumbociática es una escalera que debemos subir poco a poco, no debemos utilizar los tratamientos más agresivos desde el primer momento ya que suelen ser los que tienen más complicaciones.

Si te ha gustado este artículo o crees que puede ser útil leerlo a las personas que padecen lumbalgia crónica te agradecería que lo compartieras en tus redes sociales.

Autor: Dr. José Fco. Lizón.  Especialista en cirugía endoscópica y mínimamente invasiva de columna.

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Bibliografía

Effect of Radiofrequency Denervation on Pain Intensity Among Patients With Chronic Low Back Pain

Interventional Therapies for Chronic Low Back Pain: A Focused Review (Efficacy and Outcomes)

Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association