Hoy os quiero hablar de la endoscopia de columna, se trata de una técnica novedosa en España que en mi opinión en unos años va a revolucionar la visión que se tiene entre los pacientes de la cirugía de columna. La endoscopia de columna supone un avance tan importante como cuando las apendicitis comenzaron a solucionarse sin tener que abrir la barriga.

Esta técnica permite operar a un paciente de manera ambulatoria de modo que uno puede solucionar el dolor y recuperar su vida en cuestión de días. Gracias a esta técnica los pacientes pueden dejar atrás el dolor y darse un paseo con la familia, acudir a un restaurante o practicar deporte con un tiempo de recuperación mínimo.

¿QUÉ ES LA ENDOSCOPIA DE COLUMNA?

La endoscopia de columna consiste en introducir una cámara en el interior de la columna vertebral, para introducir el endoscopio en la columna no es necesario seccionar ningún músculo, simplemente debemos realizar una incisión de 8 milímetros e introducir unos dilatadores que separan la musculatura con lo que evitamos sangrados y dolores innecesarios.

Para acceder a la columna tenemos dos accesos, el acceso transforaminal y el acceso interlaminar.

Acceso transforaminal.

Es el acceso menos invasivo, para ello introduciremos una aguja a través del foramen, que es el orificio de salida de las raíces nerviosas y, mediante unos pequeños dilatadores aumentaremos el diámetro del foramen hasta los 8mm que tienen de diámetro el endoscopio. El hecho de ampliar el foramen ya es de por si una maniobra de descompresión del nervio.

Una vez ampliado el foramen introduciremos el endoscopio que nos permitirá visualizar la el interior de la columna  y mediante material diseñado específicamente para la endoscopia trabajar sobre la columna de manera segura y eficaz.

Cuando usamos el acceso transforaminal nos introducimos en el canal espinal a través de un orificio que ya tienen la columna por lo que el daño que realizamos es mínimo.

Acceso interlaminar.

En este acceso apoyaremos el endoscopio sobe la lámina de la vértebra y con la ayuda de una fresa ampliaremos el espacio que hay entre la lámina y el ligamento amarillo, con lo que conseguiremos introducir en endoscopio en el canal vertebral este acceso es más apropiado para hernias centrales, tratamiento de la estenosis de canal y permite un acceso más cómodo al disco L5-S1.

VENTAJAS DE LA ENDOSCOPIA DE COLUMNA.

Menos daño a los tejidos.

Al ser de una técnica mínimamente invasiva, apenas provocamos daño tisular, existen estudios científicos que han demostrado que los mediadores inflamatorios aumentan menos en sangre tras una endoscopia de columna que tras una cirugía tradicional.

Menos fibrosis epidural.

Tras una intervención quirúrgica se va a iniciar el proceso de cicatrización, el tejido cicatricial puede atrapar el nervio y comprimirlo. Como consecuencia volvería a reaparecer la ciática y el dolor lumbar.  Si empleamos la endoscopia para el tratamiento de las hernias discales apenas se produce tejido cicatricial, lo cual es una ventaja en caso de tener que realizar una nueva cirugía.

Ausencia de inestabilidad.

Uno de los riesgos de la cirugía tradicional es que al acceder al canal lumbar retiremos demasiado hueso, lo cual puede provocar una vértebra inestable. Una vértebra inestable es aquella que tiene un movimiento excesivo, como consecuencia aumenta el dolor de espalda. Las técnicas endoscópicas son tan poco agresivas que apenas hay que quitar hueso por lo que el riesgo de inestabilidad prácticamente desaparece.

Cirugía de revisión.

Por desgracia hasta en el 15% de las ocasiones vamos a tener una recidiva de la hernia discal tras una cirugía. El tratamiento de las hernias discales por endoscopia aporta dos ventajas.

1. Si la cirugía anterior se ha realizado de manera tradicional, tenemos un nuevo acceso al canal lumbar en el que los tejidos no han sido alterados por lo que se puede considerar de que se trata de una nueva cirugía
2. Si la cirugía anterior ha sido realizada por vía endoscópica como ya os hemos contado al ser una técnica que deja muy poca fibrosis es relativamente sencillo acceder al canal lumbar para quitar la hernia discal.
   
   

Tiempo de ingreso.

Con una microdiscectomía tradicional los pacientes suelen estar ingresados 24-48h. En el caso de que la cirugía se produzca por vía endoscópica el paciente puede ser dado de alta incluso el mismo día de la intervención.

Dolor.

Las ventajas de las técnicas mínimamente invasivas es que el dolor post-quirúrgico es menor, reduciéndose el número de calmantes que son necesarios tomar para nuestra recuperación.

Tiempo de recuperación.

Los tiempos estimados de recuperación tras un tratamiento de la hernia discal con cirugía convencional oscila entre las 6-12 semanas. Cuando la cirugía se realiza por vía endoscópica este tiempo se reduce a  3-6 semanas. La endoscopia de columna es una técnica que permite recuperar tu actividad habitual en el mínimo tiempo posible.

Pacientes mayores o con enfermedades.

La endoscopia de columna debido a que apenas produce daño en los tejidos es especialmente ventajosa en pacientes de edad avanzada o en pacientes cuyo estado de salud no es el mejor para soportar una cirugía tradicional.

Satisfacción del paciente.

Según los estudios científicos los pacientes operados por endoscopia están más satisfechos que aquellos que son intervenidos por técnicas tradicionales.  Si quieres ver cómo ha sido la experiencia de un paciente intervenido de hernia discal por vía endoscópica solo tiene s que ver este breve video.

ENDOSCOPIA DE COLUMNA VS CIRUGÍA TRADICIONAL. ¿MISMA EFECTIVIDAD?

La primera pregunta que se hace un paciente que va a ser intervenido de hernia discal por vía endoscópica es si la efectividad de esta técnica es la misma que cuando se es operado de manera tradicional. Según los resultados de los estudios científicos se puede decir que los resultados del tratamiento de las hernias discales por vía endoscópica obtiene los mismos resultados que cuando son tratados por técnicas quirúrgicas tradicionales. De hecho hay algún estudio que dice que a los 2 años de la intervención los pacientes operados de hernia discal por vía endoscópica tienen menos dolor en la pierna.

La microdiscectomía es la técnica “gold standard” en el tratamiento quirúrgico de los síntomas provocados por la hernia discal, siendo la ciática el síntoma principal.

La microdiscectomía consiste en usar sistemas para magnificar la visión, bien un microscopio o unas gafas lupa. Lo normal es aumentar el tamaño del campo quirúrgico entre 2 y 4 veces. A parte de aumentar el tamaño del campo quirúrgico, la microdiscectomía no difiere de una cirugía tradicional en cuanto al cómo se realiza.

Para hacer una microdiscectomía se realiza una incisión de entre 4-8 cm y es necesario cortar el musculo y ligamentos e introducir separadores y retraer la musculatura lo que puede dañarla. A demás es necesario quitar hueso para acceder al interior del canal lumbar lo que puede generar una inestabilidad y dolor de espalda post-quirúrgico.

En  general los estudios dicen que la cirugía tradicional y endoscópica tienen los mismos resultados a medio y largo plazo, la cirugía endoscópica presenta mejores resultados en cuanto a dolor post-operatorio, sangrado, estancia hospitalaria y reincorporación laboral.

En un artículo publicado por el colegio de cirujanos irlandeses llega a la conclusión de que la técnica endoscópica es probable que desplace en el futuro a la microdiscectomía tradicional como técnica gold estándar en el tratamiento de la patología producida por la hernia discal.

TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL POR ENDOSCOPIA.

Gracias a la endoscopia se pueden  resolver los problemas de espalda generados por cualquier hernia discal lumbar y en muchas ocasiones hernias dorsales y en menor medida cervicales.

Que es una hernia discal

Una hernia discal se produce cuando el contenido del disco intervertebral sale del mismo y se aloja en el canal vertebral de modo que puede comprimir las estructuras nerviosas.

Que síntomas produce una hernia discal

El síntoma principal que produce una hernia discal es la ciática y el dolor lumbar. Una ciática es un dolor intenso que baja desde la zona lumbar por la pierna, se trata de un quemazón  que se asocia con alteraciones  de la fuerza y cambios en la sensibilidad dela piel.

Las indicaciones para  realizar una discectomía endoscópicas son las mismas que utilizamos en la cirugía tradicional:

1. Debilidad importante en la pierna afectada
2. Síndrome de cola de caballo
3. Ciática que no cede con tratamiento conservador durante 8-12 semanas
4. Dolor incontrolable.
5. Imposibilidad para mover la pierna

Para solucionar cualquier tipo de hernia discal es importante que el cirujano domine tanto el acceso interlaminar como el transforaminal. El acceso interlaminar nos ayudara en el caso de que una hernia sea muy central o se encuentre en L5-S1. En L5-S1 el acceso es más complejo ya que las palas iliacas en ocasiones no nos dejan introducir el endoscopio en el ángulo adecuado.

Al tratarse de una técnica tan poco agresiva es muy útil para pacientes con enfermedades crónicas, pacientes de avanzada edad, o para cualquier paciente que quiera una recuperación más rápida y con menos dolor.

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS DE CANAL POR ENDOSCOPIA.

La endoscopia de columna es una alternativa válida para tratar los síntomas producidos por una estenosis de canal, como en el caso de las hernias discales gracias a la endoscopia podemos realizar el procedimiento con menos dolor y una mejor recuperación.

Que es una estenosis de canal

Podemos considerar el canal lumbar como un tubo en el que se sitúan la médula espinal y las raíces nerviosas, protegiendo las estructuras nerviosas rodeándolas, tenemos las vértebras, discos intervertebrales y ligamentos.

Con el paso del tiempo los ligamentos aumentan de tamaño, el disco intervertebral se degenera, pierde altura, se protuye o se hernia y el hueso que forma parte de las articulaciones vertebrales crece.

Como consecuencia de estos cambios el canal se estrecha y los nervios pueden verse comprometidos.

Existen 2 tipos de tipos de estenosis de canal, en el primer tipo se afecta principalmente la zona central del canal y principalmente se debe al aumento del tamaño de las articulaciones facetarias (la articulación que une las vértebras en la parte posterior), y al  aumento del ligamento amarillo. En ocasiones puede contribuir a estrechar el canal en su zona central una hernia o protusión

El otro tipo de estenosis se denomina estenosis foraminal y consiste en la disminución del orificio por el que salen los nervios del canal lumbar, en esta ocasión las alteraciones del disco intervertebral (hernias, protusiones o pérdida de altura) y el aumento de la cápsula de la articulación facetaria son los principales responsables de que el foramen disminuya de tamaño.

Que síntomas produce una estenosis de canal.

Claudicación a la marcha. Es el síntoma más característico. Las personas con estenosis de canal comienzan a caminar y a los pocos metros las piernas fallan y obligan a detener la marcha. Pasados unos minutos el dolor desparece y se puede volver a caminar.

Radiculopatía. La estenosis de canal puede comprimir una raíz nerviosa en concreto. En este caso se produce un dolor irradiado que baja por la pierna, este dolor se asocia a debilidad, alteraciones sensitivas y calambres. No es raro que en los pacientes con estenosis de canal se afecte más de un foramen a la vez.

Lumbalgia. El dolor en las piernas va a provocar que nos inclinemos hacia delante, al inclinarnos hacia delante se aumenta el diámetro del canal y por tanto disminuyen los dolores, sin embargo en esta postura la columna no está equilibrada y las articulaciones y la musculatura sufren un sobreesfuerzo que provoca contracturas musculares y dolor.

Laminectomia y   Foraminotomia endoscópicas de columna.

Nuevamente es importante dominar los dos accesos endoscópicos para poder solucionar la estenosis de canal en función de donde tengamos el canal estrecho para poder resolver cualquier tipo de estenosis de canal.  Gracias al desarrollo de los materiales endocópicos podemos utilizar fresas que nos permiten limar el hueso y de este modo ampliar el diámetro del canal y de este modo liberar las estructuras nerviosas.

En el caso de que tengamos una estenosis de canal central el acceso que debemos usar será el interlaminar, mediante una fresa ampliaremos el diámetro del canal y retiraremos el ligamento amarillo mediante unas pinzas. Si la estenosis es porque el foramen está estrecho es más útil  la endoscopia  transforaminal que nos permite ampliar el orificio mediante trefinas y fresas.

ARTRODESIS LUMBAR ENDOSCÓPICA.

El último avance en el desarrollo de las técnicas endoscópicas de columna es la posibilidad de realizar fusiones vertebrales.

Qué es una artrodesis vertebral.

La artrodesis o fusión vertebral es la técnica más usada para el tratamiento de los problemas de espalda, consiste en fijar mediante tornillos e injerto dos vértebras para que estas no se muevan. Para ampliar el éxito de una artrodesis vertebral en muchas ocasiones además de los tornillos pondremos una caja entre los cuerpos vertebrales para aumentar el porcentaje en el que conseguimos la fusión vertebral.

Es a la hora de poner la caja intersomática donde podemos utilizar la endoscopia de columna.

Cuando se realiza una artrodesis vertebral.

Se realiza una fusión vertebral en los casos de discopatia severa, en los casos de espondilolistesis con inestabilidad o cuando preveamos que para liberar las estructuras nerviosas hay que retirar mucho hueso y podamos dejar la vértebra inestable. Es en estos casos cuando necesitamos realizar una fijación.

Fusión lumbar endoscópica.

La endoscopia de columna nos permite introducir la caja intersomática por una incisión de 8 mm, en primer lugar introduciríamos el endoscopio para visualizar el disco y revisar que vamos a poder introducir la caja intersomática sin lesionar ninguna estructura nerviosa.

Después de trabajar el disco, el uso del endoscopio nos permitirá revisar el canal y comprobar si hay restos discales que puedan comprometer algún nervio.

Mediante el uso de la endoscopia de columna somos capaces de introducir una caja intersomática de una manera segura y eficaz.

Una vez que hemos introducido la caja intersomática procederemos a poner los tornillos pediculares de forma percutánea.

Ventajas de la artrodesis endoscópica de columna.

Poner una caja intersomatica es necesario abrir el canal lumbar y hacer un espacio suficiente para que pase la caja, para ello hay que apartar los nervios. Cuando usamos el endosocopio, podemos realizar esta maniobra sin abrir el canal lumbar, y sin tener que manipular los nervios.

La artrodesis endoscópica minimiza los riesgos de durotomia, la lesión de la raíz nerviosa ya que no es necesario manipularlos para introducir la caja. Otra ventaja de la artrodesis endoscópica es que al no ser necesario abrir  el canal lumbar la inestabilidad post-laminectomia o la fibrosis epidural son prácticamente inexistentes.

Sin olvidarnos de todas las ventajas que aportan las técnicas endoscópicas en cuanto a menos dolor post-operatorio, recuperación temprana, sangrado o riesgo de infección.

COMPLICACIONES DE LA ENDOSCOPIA DE COLUMNA.

Cómo en toda cirugía existen complicaciones, pero estas no son distintas a las que se producen durante la técnica tradicional. Como ya sabes el sangrado, dolor post-operatorio, infección son menores si usamos la técnica endoscópica por lo que te voy a hablar de las que se pueden producir con igual frecuencia en ambas técnicas.

Lesión de la raíz. 

Uno de los puntos críticos en el tratamiento de las hernias discales por vía endoscópica es la introducción de los dilatadores y trefinas en el foramen, aunque este paso se realiza siempre bajo visión constante de rayos x, es cierto que no tienes una visión directa de los tejidos que atraviesas. Hay que ser muy precisos y mantenernos siempre en el “triángulo de Kambin” que es la zona de seguridad donde debemos trabajar.

Durotomia.

La médula espinal y las raíces nerviosas se encuentran en un saco, este saco está lleno de líquido cefaloraquideo, se puede decir que las estructuras nerviosas se encuentran flotando dentro de la dura. Durante la cirugía podemos abrir una brecha en este saco lo que implica que debemos suturarlo. Una vez suturado se resuelve el problema  en la mayoría de las ocasiones sin demasiadas consecuencias.

CUÁNTO CUESTA UNA ENDOSCOPIA DE COLUMNA.

Es muy difícil determinar el precio de una endoscopia de columna ya que existen muchas variables que intervienen y afectan al precio final.

Gastos hospitalarios.

En los gastos hospitalarios se incluyen los derechos de quirófano, el uso del aparato de rayos x, gastos de hospitalización y medicaciones. Cada hospital o grupo hospitalario tiene sus precios y muchas veces es difícil saber cuánto repercuten sobreel precio final.

Material endoscópico.

Existen distintos tipos de materiales, en cuanto precio y calidad. Sin embargo es difícil encontrar a un cirujano que este habituado a usar y por tanto conocer distintos materiales por lo que en principio será el cirujano el que escoja el material a utilizar.

Honorarios médicos.

En cuanto a los honorarios médicos existe mucha variabilidad, el precio variara en función de variables como pueden ser la ciudad donde viva el cirujano, la competencia cercana que tenga, su prestigio o si es conocido por realizar esta técnica. También influirá el número de vértebras afectadas y la dificultad del caso.

QUE OPINAN LOS PACIENTES

Y nada mejor que escuchar de primera mano cómo se han sentido pacientes intervenidos por endoscopia de columna.

En este primer video te presento el testimonio de Manuela. Se trata del caso de una mujer de mediana edad diagnosticada de estenosis de canal con serios problemas para poder caminar. Quiero que Manuela sea la que te cuente en que consiste una endoscopia de columna y como es la recuperación en pacientes de mediana edad.

 La endoscopia es una técnica  especialmente indicada para pacientes deportistas, que no quieren que sus problemas de espalda les obligue a cambiar su estilo de vida. Gracias a una cirugía endoscopica de columna Trinidad no tuvo que cambiar de vida.

 

 

 

 

 

 

Soy el Dr José Lizón especialista en cirugía de columna y experto en cirugía mínimamente invasiva. En los últimos 10 años me he especializado en resolver los problemas de espalda de mis paciente de la manera menos invasiva posible. Con estas técnicas consigo maximizar los resultados de la cirugía y reducir el tiempo de recuperación. Eso me ha llevado a ser pionero en España en el uso de la técnica endoscópica para resolver los problemas de espalda.

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BIBLIOGRAFIA

TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC DISCECTOMY

Lumbar Endoscopic Microdiscectomy: Where Are We Now? An Updated Literature Review Focused on Clinical Outcome, Complications, and Rate of Recurrence

Endoscopic Spine Surgery

Efficacy of Transforaminal Endoscopic Spine System (TESSYS) Technique in Treating Lumbar Disc Herniation

Outcome of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Surgery in >60-Year-Old Patients with Low Back Pain

Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature

IMAGENES.

Joimax

Triángulo de kambin