Dr. Jose Fco. Lizón

Cirujano de columna. Especialista en cirugía endoscópica de columna y técnicas mínimamente invasivas.

Centros: HLA San Carlos Denia. Hospital de Denia

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Resumen académico

Especialista en cirugía de columna Año 2008. Responsable unidad de columna Hospital de Denia año 2014. Pionero en la Comunidad Valenciana en el tratamiento endoscópico de la patología de la hernia discal.

¿Qué es el lumbago?

En primer lugar, definiremos que es una lumbalgia, para luego abordar las causas y mecanismos por los que el dolor se cronifica.

Se denomina lumbalgia al dolor localizado en el tramo final de la espalda, más concretamente a la región comprendida entre la última costilla y el sacro. Se trata de una sensación dolorosa más o menos intensa que se modifica con las posturas y con la actividad física. El dolor puede quedarse localizado en la región lumbar, irradiarse por la pierna en el caso de existir alguna compresión nerviosa o bien ser un dolor referido, es decir, sentimos dolor en el área sensitiva que tienen la misma inervación que la estructura de la espalda que es dolorosa, por ejemplo, en el Síndrome de la Charnela Toracolumbar, la lesión se encuentra a nivel de T12-L1 y el dolor lo sentimos en la región glútea, ingle y cara externa del muslo.

El dolor lumbar se origina, principalmente por causas leves, contracturas musculares, esguinces, malas posturas y traumatismos repetitivos.radiografia lumbalgia crónica

Dolor lumbar crónico

Se define como lumbalgia crónica a aquella lumbalgia mantenida más de 3 meses. Cuando nos encontramos ante un lumbago crónico debemos descartar que el dolor no sea producido por fracturas, enfermedades como la espondilitis anquilosante o tumores. Una vez descartadas estas enfermedades podemos atribuir el dolor a la activación de unos mecanismos de cronificación que explicaremos más adelante.

Causas de la lumbalgia crónica

El 15-20% del dolor de espalda inespecífico se va a cronificar, y el 29% de los pacientes con dolor crónico de espalda va a sufrir una depresión. El lumbago crónico es la causa más importante de baja laboral y el segundo motivo de visita al médico.

Los motivos por los que el dolor agudo pasa a crónico es debido a factores psíquico-sociales y fisiológicos. Conocerlos es importante para poder actuar sobre todos ellos y obtener el mejor resultado posible con los distintos trtatamientos disponibles.

Factores psicosociales que originan el dolor crónico de espalda

Miedo al dolor crónico de espalda. Es una de las causas principales que hace que el dolor se cronifique, el miedo a tener dolor hace que cambies tus rutinas, disminuyas tus actividades, lo cual provoca que aparezca atrofia muscular, desacondicionamiento físico y el inicio de un círculo vicioso de dolor-miedo-atrofia muscular-aumento del dolor.

El miedo a tener dolor de espalda es debido a como nos han enseñado a afrontar el dolor en nuestra infancia, también influye como hemos visto afrontar el dolor a nuestro entorno más cercano y sin darnos cuenta vamos a interiorizar una respuesta que no es la adecuada. Imagina dos personas con la misma intensidad de dolor, una ha aprendido a vivir el dolor con naturalidad, sabe que el dolor es frecuente y que la mayoría de las veces es leve y cede con el tiempo. La otra persona considera el dolor como una causa importante de infelicidad, lo vive con angustia y preocupación centrando toda su atención en el dolor......¿Quién crees que tiene más probabilidades de tener lumbalgia crónica? Está claro.miedo a tener dolor de espalda

Ante una lumbalgia podemos interpretarlo como un dolor no amenazante, con lo que nuestra actitud es adaptativa, es decir, mantenemos cierta actividad, adaptamos nuestras tareas al dolor que tenemos, o lo interpretamos como una amenaza y empezamos con las conductas de evitación que ya sabemos cómo acaban, lumbalgia crónica.

Insatisfacción laboral. Cuando no nos gusta nuestro trabajo y nos sentimos infelices con él, y tenemos dolor de espalda, (recuerda que afecta en alguna ocasión al 80% de las personas). El médico suele darnos la baja y recomendarnos reposo relativo, lo cual nos produce una situación favorable, no vamos a un trabajo que detestamos, estamos en casa y aunque tengamos dolor, nuestro cerebro interpreta esta situación como más beneficiosa que la anterior. A demás, al no trabajar vamos a focalizar toda nuestra atención en el dolor de espalda, vamos a hacer que sea más importante en nuestra vida sin olvidarnos que al no trabajar reducimos nuestra actividad física y aparece el desacondicionamiento físico y la rigidez, con lo que aumentamos las posibilidades de tener lumbalgia crónica.  ¿Sabías que uno de los factores que mejor predicen que personas van a desarrollar una lumbalgia mecánica crónica es el tiempo que se tarda en volver al trabajo?

Entorno personal. Aunque parezca raro, como se comportan las personas de nuestro entorno, tiene repercusión sobre las causas del dolor lumbar crónico. Si cuando tenemos dolor, las personas de nuestro alrededor se centran más en nosotros (a quien no le gusta que le hagan  un poquito de caso), realizan tareas que podemos hacer perfectamente a pesar del dolor, como coger un vaso de agua o simplemente acercarnos un libro de la mesilla, se  generara un refuerzo positivo que nos hace prolongar nuestro rol de enfermo, nuestro cerebro va a interpretar la situación como positiva y no lo es. Y no solo es perjudicial a nivel psicológico, ya que, con la mejor de las intenciones, tu entorno personal va a hacer que te muevas menos y entremos en el círculo dolor-desacondicionamiento físico-dolor crónico de espalda.

Factores fisiológicos que cronifican el dolor de espalda

En la lumbalgia crónica intervienen tipos diferentes de dolor: dolor nociceptivo, dolor neuropático y mecanismos de sensibilización.

Dolor nociceptivo: Señala una lesión real o potencial, implica factores inflamatorios y es un dolor que por tanto responde bien a los antiinflamatorios

Cuando sufrimos una agresión o daño existen unos sensores por todo el cuerpo, llamados receptores nociceptivos que recogen esa información y se la trasmiten al cerebro. Posteriormente, el cerebro va a emitir unas señales para que respondamos a ese dolor, por ejemplo, retirar la mano en caso de quemadura.

Dolor neuropático: Presente en 20-30% de las lumbalgias crónicas. Se trata de un dolor intenso, irradiado, como una quemazón. El dolor neuropático esta producido por la lesión de las fibras nerviosas. Se trata de un dolor que es desproporcionado para el estímulo que lo produce, para este dolor son más efectivos los opioides, antidepresivos y algún tipo de antiepilépticos.neurona transmitiendo dolor de espalda

Mecanismos de sensibilización: En el dolor crónico lo que ocurre es que no hay una correlación entre el estímulo doloroso y la respuesta que se produce. Los sensores periféricos del dolor emiten una señal dolorosa cuando no debían hacerlo o bien la señal que emiten es más intensa, este proceso se conoce como sensibilización, en los casos de dolor crónico de espalda nos hacemos más sensibles al dolor. 

A esto hay que añadir que el dolor lumbar crónico puede provocar que la respuesta que emita el cerebro tras recibir las señales dolorosos tampoco sea adecuada, lo que se conoce como sensibilización central.

 

Diagnóstico de la lumbalgia crónica

El diagnóstico de la lumbalgia crónica está basado principalmente en los síntomas. La realización de radiografías no se debe realizar antes de las 4 semanas de inicio del dolor. La radiografía nos permite descartar procesos causantes de dolor lumbar como pueden ser una espondilolistesis tumores e infecciones. Aunque en la mayoría de las ocasiones no se encuentra una causa concreta.

La Resonancia Magnética (RMN) es la herramienta más útil para el diagnóstico de las distintas causas del dolor lumbar crónico, es una técnica que presenta limitaciones y no debe ser utilizada de rutina. La RMN debe realizarse si tienes ciática, si existe una pérdida de fuerza en las piernas o no controlas los esfínteres, también ante dolores de espalda que no varíen con los movimientos o dolores que nos despierten por las noches.

Sin embargo el hecho de realizar una resonancia magnética a un  paciente con lumbalgia crónica aumenta 400 veces el riesgo de ser intervenido quirúrgicamente. Esto es debido a que muchas veces aparecen en la resonancia hallazgos a los que hacemos responsables del dolor sin serlo realmente, de ahí la importancia de acudir a un especialista en la espalda que sea capaz de correlacionar las imágenes de la resonancia magnética con tus síntomas.

Tratamiento

El tratamiento del lumbago crónico debe ser multidisciplinar y atacado desde distintos puntos de vista ya que como te he contado influyen diversos factores. El tratamiento del dolor lumbar necesita un enfoque psicológico, un enfoque físico, donde incluiremos la realización de ejercicio, que es el pilar básico del tratamiento del dolor crónico de espalda. También incluiremos  los diversos tratamientos de fisioterapia y osteopatía sin olvidarnos de los tratamientos médicos en el que incluimos las distintas medicaciones que podemos usar y los tratamientos más invasivos de las unidades de dolor. Por último y no menos importante es estar en manos de un especialista en patología de la columna, ya que una de las últimas tendencias en el tratamiento del dolor crónico de espalda es intentar subclasificarlo, si somos capaces de ponerle apellido y tener una idea de su origen, dolor lumbar facetario, dolor lumbar discogénico o dolor de origen sacroilíaco podemos ajustar mejor los tratamientos más específicos para cada tipo de dolor. 

Terapias psicológicas.

Las terapias cognitivo-conductuales utilizadas en el tratamiento del lumbago crónico deben ser realizado por psicólogos clínicos. Deben sacar a la luz los refuerzos positivos que el paciente obtiene de su enfermedad, recuerda cómo te explicamos que hay cierto beneficio en estar enfermo y los factores negativos responsables del mantenimiento del dolor como son el miedo y las conductas de evitación del dolor. Ser consciente de estos factores y de lo perjudiciales que pueden ser, nos permiten actuar sobre nuestro comportamiento. Se ha comprobado sin ningún género de duda que los tratamientos psicológicos para el dolor de crónico de espalda son efectivos, por desgracia en nuestro país es el tratamiento olvidado, existen muy pocas unidades que dispongan de psicólogos para el tratamiento de la lumbalgia crónica.terapia psicológicas dolor de espalda

Medicamentos útiles.

AINES. Los antiinflamatorios y los analgésicos como el paracetamol son la primera línea de tratamiento. En el tratamiento de la lumbalgia crónica deben ser utilizados en los periodos de más dolor y por periodos cortos de tiempo (2 semanas).

Relajantes musculares. Útiles para reducir el espasmo muscular provocado por el dolor. No se trata de un tratamiento crónico deben ser utilizados no menos de 2 semanas.

Opioides. Útiles para el tratamiento del  componente neuropático del dolor crónico de espalda. Deben ser utilizados con precaución, ya que pueden crear dependencia. Si vemos que en 2 semanas no han sido útiles para reducir el dolor debemos de retirarlos progresivamente

Anticonvulsivantes. La gabapentina y la pre-gabalina son las medicaciones más usadas. Su acción consiste en disminuir el umbral de las fibras nerviosas que transmiten el dolor. Se trata de que el estímulo doloroso sea más intenso para que estas fibras nerviosas se activen.

Antidepresivos. La amitriptilina sea posiblemente el más usado. Actúan sobre el dolor neuropático. Tienes que saber que las dosis empleadas son menores que las que se utilizan para el tratamiento de la depresión.paciente tomando medicación para el dolor de espalda

Técnicas invasivas.

Infiltraciones de punto gatillo. Consiste en localizar mediante palpación los puntos dolorosos más dolorosos y realizar una inyección de anestésico y corticoide. Esta técnica solo es útil en combinación con otros tratamientos.

Infiltraciones epidurales. Consiste en introducir una aguja en el espacio epidural y depositar la medicación a este nivel. Son útiles para el tratamiento de la lumbalgia de origen químico que está provocada por la compresión de los vasos epidurales. También es útil para el tratamiento del dolor discogénico.

Epidural caudal. Se accede al espacio epidural a través del sacro. Es útil para el tratamiento del dolor lumbar crónico en pacientes ya operados de la espalda ya que el acceso epidural suele ser complicado. Útil en pacientes con estenosis de canal, dolor discogénico o síndrome post-laminectomÍa.

Infiltraciones transforaminales. La aguja se introduce a través del agujero por el que los nervios salen de la columna lumbar. Útil para el control del dolor en ciáticas crónicas, pero no para el lumbago crónico.

Infiltraciones facetarias. Muy útiles para el tratamiento de origen facetario. De ahí la importancia de contactar con un especialista para que pueda afinar más el diagnóstico de tu dolor de espalda. En un primer momento se realiza un bloque con anestésico y corticoide, si este es efectivo se puede realizar un bloqueo facetario mediante radiofrecuencia o rizólisis que puede llegar a ser efectivo en el 65-70% de los pacientes.rizolisis

Infiltraciones sacroilíacas. Una vez que hemos llegado al diagnóstico de dolor lumbar crónico de origen sacroilíaco podemos realizar un bloqueo de la articulación con el cual podemos confirmar el diagnóstico. Como técnicas más duraderas podemos realizar una ablación por radiofrecuencia de los nervios que dan la sensibilidad de la articulación y finalmente existe la opción de la fusión sacroilíaca.

Técnicas discales. El dolor de origen discal puede ser responsable del 26-39% de los casos de lumbago crónico. Las técnicas discales consisten en introducir un catéter en el disco que emite algún tipo de calor para deshidratarlo, esta deshidratación provoca que el disco pierda volumen y por tanto deje de ejercer presión sobre los receptores del dolor lumbar.tratamiento laser para la hernia discal

Bombas intratratecales. A través de un catéter que situamos en el interior del saco donde están contenidos los nervios, podemos introducir distintas medicaciones. La bomba tiene la ventaja de que se puede controlar en todo momento la cantidad de medicación que utilizamos y que permite reducir la dosis de medicación empleada al ser introducida directamente a nivel medular.

Neuro estimuladores. Se utilizan para los casos de lumbalgia crónica en los que hayan fracasado los tratamientos conservadores. Esta técnica consiste en situar un catéter a nivel medular conectado a un generador de estímulos eléctricos que situamos por debajo de la piel. Los estímulos eléctricos van a inhibir la transmisión del estímulo doloroso. Los neuróestimuladores tienen unos criterios para su uso muy estrictos y no pueden ser utilizados en todo tipo de pacientes.neuroestimulador para el dolor de espalda

Tratamientos de fisioterapia.

Una visita a nuestro fisioterapeuta de confianza puede ser muy útil a la hora de combatir los síntomas del dolor lumbar. Actualmente los fisioterapeutas realizan multitud de técnicas invasivas y no invasivas encaminadas a disminuir el dolor, mejorar la flexibilidad y aumentar la fuerza muscular.

Terapia manual. Dentro de la terapia manual se engloban los distintos tratamientos que realizan los fisioterapeutas con sus manos, distintos tipos de masajes, estiramientos o técnicas de digitopresión. La terapia manual es más útil si se realiza en combinación con otros tratamientos.

Ejercicios de estabilización coordinación y fortalecimiento. Está comprobado que la realización de este tipo de ejercicios con regularidad disminuye el dolor crónico de espalda. Los ejercicios son más efectivos cuando se usan como parte de un tratamiento global contra el dolor de espalda. La realización de este tipo de ejercicios es fundamental para prevenir las recurrencias de la lumbalgia crónica.

Tracción. Es el único tratamiento de fisioterapia NO recomendado por todas las guías que hemos consultado para la realización de este artículo. Se ha comprobado que las tracciones no resultan eficaces en el tratamiento del lumbago crónico.

Punción seca. La punción seca consiste en introducir una aguja de acupuntura a nivel de las contracturas musculares para tratar de mejorar el espasmo de las fibras musculares consiguiendo su relajación.punción seca para el dolor de espalda

Ejercicios para la lumbalgia crónica.

Yoga.  El yoga es una actividad originaria de la india que integra el ejercicio físico mediante la realización de posturas o asanas asociado a un control de la respiración que ayuda a la relajación mental. Son muchas las personas con lumbalgia crónica que acuden a los centros de yoga buscando una mejoría. Los distintos estudios publicados demuestran que la práctica del yoga mejora el dolor y la función de las personas que padecen lumbalgia crónica, esta mejoría es estadísticamente significativa si comparamos personas que practican yoga con aquellas que no lo practican, en cambio la práctica de yoga no ha demostrado ser más efectiva al resto de ejercicios beneficiosos para controlar el dolor de espalda.

Pilates. El pilates son una serie de ejercicios desarrollados por Joseph Pilates en el año 1920. Son ejercicios encaminados a aumenta el tono muscular y la flexibilidad, haciendo especial hincapié en la musculatura del core. El pilates, al igual que el yoga ha demostrado su eficacia para disminuir el dolor de los pacientes con lumbalgia crónica, pero como el yoga su efecto no es superior al resto de los ejercicios diseñados para mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico de espalda.ejercicios para el lumbago

Natación. La natación es uno de los deportes más completos que existen, durante la natación fortalecemos nuestra musculatura dorsal y lumbar y realizamos un trabajo aeróbico que puede ser intenso. La ventaja de la natación es que todo el trabajo se realiza en un ambiente libre de impactos con lo que las lesiones que se pueden producir por la práctica deportiva son mucho menores

Realmente no existe un deporte más efectivo que los otros para disminuir el dolor crónico de espalda. Lo importante es ser constante y para ello lo más importante es que estés a gusto con el deporte que prácticas.

Tratamientos naturales

Muchos de los pacientes que sufren lumbalgia crónica se cansan de tomar medicamentos y acuden a remedios naturales, son muchos los remedios “caseros” que se ofrecen sin ninguna evidencia sobre su efectividad. Sin embargo, si existen ciertas plantas medicinales que si han demostrado ser útiles para reducir el dolor crónico de espalda.

Harpagophytum procumbes. Esta planta también es conocida como “garra del diablo”, es originaria del sur de áfrica y sudamérica y ha demostrado disminuir los niveles de dolor en las personas con dolor crónica de espalda. De la planta lo que se utiliza son sus raíces secas de las cuales se pueden obtener preparados para cremas o infusiones. La dosis para un adulto diaria son 50 mg. de harpagoide.remedios naturale spara el dolor de espalda

Salixdaphides y Salix Purpura.  También conocidos como sauce rojo y sauce púrpura. Pertenecen a la familia salix  que comprende multitud de árboles y arbustos. Es en la corteza de los mismos donde contienen salicílica cuyo principio activo es el salicosido que es una sustancia antiinflamatoria similar al ácido acetilsalicílico. La dosis diaria de salicosido en adultos varia de 120 a 240mg.

Si después de este artículo tienes dudas de cómo afrontar la lumbalgia crónica quédate con la idea de que la base de cualquier tratamiento para la lumbalgia crónica es el ejercicio físico y evitar el síndrome de desacondicionamiento. En periodos de reagudización o de más intensidad del dolor necesitaras la ayuda de los distintos tratamientos que te hemos contado (medicación, fisioterapia, unidades del dolor) y por supuesto no te olvides de una actitud positiva ante el dolor para evitar los mecanismos psicológicos que provocan que el dolor de espalda  se cronifique. Es muy importante que controles el dolor y todo lo que te ocurre en la vida y no al revés.

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Autor: Dr. José Fco. Lizón.  Especialista en cirugía endoscópica y mínimamente invasiva de columna.

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Bibliografia.

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